四川省保险行业协会保险合同争议调解办法

（2007年4月5日四川省保险行业协会三届二次理事会表决通过）

第一章总则
第一条为了推进保险行业诚信建设，维护被保险人的合法权益，加强保险公司在理赔、给付环节上的自律，减少和化解保险合同的法律纠纷，提升保险业服务水平，维护行业形象，根据国家有关法律法规和四川省保险行业协会（以下简称本会）章程，制定本办法。
第二条本办法所称保险合同争议调解是指本会基于“自律”、“维权”职能，聘请有关专家作为调解员，在保险合同争议协商不成时，对保险合同争议进行客观、公正调解的一种行业自律机制。
第三条本会设立保险合同争议人民调解委员会（以下简称“委员会”）为非常设机构，在理事会的领导下,依据《中华人民共和国保险法》，参照《人民调解工作若干规定》和《关于建立保险合同纠纷快速处理机制的若干指导意见（草案）》独立开展工作。
第四条凡本会会员，承认本办法，自愿签订保险合同争议调解承诺书，严格履行委员会的规定，即可加入保险合同争议调解机制，也可遵循自愿原则，提前1个月书面通知本会秘书处，结清有关手续后，退出该机制。
加入或退出保险合同争议调解机制的会员单位名单，应适时向社会公示。

第二章职责范围
第五条委员会的职责是：遵守国家法律、法规和有关规章制度，遵守社会和行业的道德风尚，对符合受理条件的行业小额保险合同争议依照程序进行调解，提出调解意见，切实维护双方当事人的合法权益。
第六条受理争议的类型：保险公司拒绝赔付或赔付金额低于索赔金额，被保险人或受益人不服，要求赔付的保险赔案；接受法院委托的未进入仲裁和诉讼的保险赔案。
第七条委员会受理的保险合同纠纷，必须符合以下条件：
（一）争议所涉保险公司是本会会员单位，且已加入本调解机制；
（二）争议双方中保险消费者一方须为保险个人消费者；
（三）争议所涉保险公司对该争议有明确处理意见，而争议的另一方不接受，且已进行过协商，仍未解决的；
（四）争议属于事实清楚，情节简单，适宜快速处理的；
（五）争议经所涉保险公司处理后6个月以内的；
（六）不涉及第三方利益；
（七）未经诉讼或仲裁程序；
（八）保险金额不高于50万元。   

第三章组织形式
第八条委员会由加入本调解机制的本会会员单位组成，其最高权力机构为全体委员会议，全体委员会议的职责是：
（一）审议修改本办法；
（二）审议通过调解员名单，决定调解员的聘任、解聘和除名；
（三）审议委员会的工作报告、工作计划；
（四）决定委员会的其他重大事项。
第九条全体委员会议原则上半年召开一次，向会员单位通报近期工作情况及调解中发现的各种问题。
经委员会三分之一以上委员提议或遇重大情况经委员会主任、副主任共同提议可召开临时全体委员会议。
全体委员会议须三分之二以上的委员参加方可召开，所作决议须到会委员半数以上通过方能有效。
第十条委员会办公室为委员会的日常办事机构，设在本会秘书处。办公室成员由委员会秘书和产、寿险工作部工作人员组成。由秘书处指派专人担任或兼任委员会秘书，负责处理日常事务。产、寿险工作部各指派1名工作人员分别参与产、寿险合同争议调解的各种事务性工作。
该办公室的职权包括：
（一）筹备、组织召开全体委员会议；
（二）制定和实施委员会的管理制度；
（三）负责委员会的日常事务工作，包括调解申请的受理、制作有关文书、档案管理等。
（四）委员会安排的其他工作。
第十一条委员会设主任1人，副主任若干人,委员若干人。
第十二条主任、副主任由保险业资深人士或法律界资深人士担任，经本会理事会审议通过后正式任职。
委员由会员单位分管客户服务、理赔工作的副总经理或总经理室成员担任，每单位委员名额1名。
第十三条委员会聘请法律等相关专业资深人士和会员单位业务骨干担任调解员。
业内调解员由会员单位推荐，业外调解员由秘书处推荐，经委员会审议通过后，由委员会聘任，发给聘书。
第十四条调解员须具备如下条件：
（一）业外人士须具有10年以上法律或相关行业工作经验，具有法律或相关职业资格；业内人士须具有5年以上保险业务或法律工作经验，有较强协调能力。
（二）具备良好的职业素质和道德品质，热爱并能积极参与调解工作。
第十五条根据工作需要，委员会可聘请业外专家作为兼职顾问。
第十六条委员会设特邀监督员，负责监督调解工作的公正性，监督委员会工作规则的执行。特邀监督员邀请四川保监局、四川省消费者协会、新闻媒体代表担任。
第十七条?特邀监督员的权利和义务
权利：（一）受理当事人对调解员和调解委员会工作的投诉；
（二）向当事人征询意见；
（三）对调解个案进行质询；
（四）听取委员会相关工作汇报；
（五）对委员会的工作提出批评、建议。
义务：（一）监督调解工作的公正性；
（二）监督本办法的执行。
第十八条委员会主任、副主任、委员均实行任期制，每届任期2年，可连选连任。
第十九条主任、副主任、委员在任期内发生工作变动或因其他原因不宜继续出任委员会职务时，由其所在单位在一个月内确定新的人选接任。

第四章调解程序及其实施
第二十条调解的申请
争议当事人可通过网上下载或信函、上门索取《保险合同争议调解申请书》，填写完毕后连同相关申请材料一同提交委员会。
第二十一条调解申请材料
申请方向委员会提出调解申请时应当提交以下材料：
1、《保险合同争议调解申请书》（一式4份），其中应当写明：申请方和被申请方的名称（姓名）、地址、联系方式，申请的要求、事实与理由；
2、申请方所依据的证据材料；
3、调解所要求的其他应当写明的事项。
第二十二条受理前协商
委员会收到调解申请后应立即向所涉保险公司发出协商建议函，要求该公司与被保险人或受益人再次协商，力争双方自行和解。
第二十三条调解的受理
委员会应自争议双方再次协商结束后3个工作日内做出是否受理的决定。如决定受理的，应及时制作《保险合同争议调解受理通知书》送达申请方、被申请方；决定不予受理的，应及时书面告知申请方并说明不予受理的理由。
申请方是本会会员单位时，应在征求被申请方意见并获同意后方可决定是否受理。
申请方是被保险人或受益人，被申请方是本会会员单位时，经审查属于调解争议受理范围的，直接受理。
第二十四条委员会接收调解申请材料后，认为不符合本办法第二十一条规定的，可以要求当事人限期补正；逾期不补正的，视为放弃申请。
第二十五条调解的答辩
被申请方应当自收到委员会调解受理通知书之日起3个工作日内提交有关案件材料和答辩意见。被申请方不提交相关材料和答辩意见的，不影响调解程序。
第二十六条调解员的确定
委员会应置备调解员名册，供争议各方查阅。
被保险人或受益人一方应当在收到调解受理通知书之日起3个工作日内在调解员名册中选定1名调解员或者委托委员会指定。未能在上述期限内选定或者委托的，则由委员会主任指定调解员。
涉及保险金额较大（原则上保险金额在30万元以上）或具有较大社会影响的案件由委员会主任决定是否采取合议制。采取合议制的争议由3名调解员进行调解，争议各方共同选定或共同委托委员会主任指定1名调解员任首席调解员，另2名调解员由争议各方在调解员名册中各选定1名或委托委员会主任代己方指定。未能在上述期限内选定或者委托的，则由委员会主任指定调解员。
调解员确定后，应将调解员名单告知争议各方，并及时通知调解员本人。
第二十七条调解员的回避
一方认为调解员具有可能影响调解公正进行的情形的，可以在调解员确定后的3个工作日内向委员会提出回避申请，是否回避由调解委员会主任裁定。一方不服委员会主任裁定的，视为拒绝调解。

第五章调解的施行
第二十八条调解时间、地点
调解员应自受理争议之日起3个工作日内确定调解时间、地点并通知双方当事人。
调解原则在四川省保险行业协会办公楼内进行。如争议各方另有约定或一方有其他要求，经委员会办公室同意，亦可以在其他地点进行。
第二十九条调解的期限
调解工作应当自受理之日起20个工作日内调解完毕，经争议各方同意，可以适当延长，但最长自受理之日起不得超过30个工作日。
第三十条调解协议
调解员通过当事各方的相关材料研究案情，对当事人双方分别进行询问，依据案情、有关证据提出调解初步意见与当事人双方协商，听取双方意见。在双方协商沟通达成一致意见后2个工作日内，制作调解协议书，由协议各方共同签字后生效。
实行合议制的争议，调解初步意见应当按照少数服从多数的原则确定。当3名调解员意见均不一致时，以首席调解员的意见为准。
调解协议书一式3份，争议双方各执1份，委员会存档1份。
第三十一条调解协议的执行
争议双方签署调解协议书后，均接受协议内容的，则应当遵照执行，双方均不再通过法律程序或其它方式解决该争议。
被保险人或受益人一方在签署调解协议书后，又明确表示不接受该调解协议的，则调解对双方都不具有约束力，均可继续通过法律程序或其它方式解决该争议。
所涉保险公司一方在签署调解协议书之后应当履行其承诺。无正当理由逾期不履行调解协议的，本会将处以1万元以上5万元以下自律违约金，并上报四川保监局查处。
委员会将于调解协议书正式签署后10个工作日内，对申请方进行电话回访，了解调解协议书执行情况。
调解争议实行个案处理的原则，不适用类推扩展其他纠纷。
第三十二条调解的终止
有下列情形之一的，委员会主任有权决定终止调解：
（一）被保险人或受益人一方向调解员书面表示不予接受继续调解的；
（二）调解的规定时间届满仍未达成调解协议的；
（三）双方存在严重和关键的意见分歧，调解员确定无法调解的；
（四）被保险人或受益人一方在调解进行期间提起诉讼或申请仲裁的；
（五）通过调解员对争议事项的最新了解，确认该争议不符合委员会保险合同争议调解受理条件的。
决定终止调解后，委员会应即告知争议各方，并不再受理任何一方就该同一争议事项的调解申请。
第三十三条会员单位违法违规的移送
调解员在调解过程中，如发现会员单位有违法违规情况，应将相关情况向委员会办公室报告，由委员会将有关情况报告四川保监局。被保险人或受益人发现会员单位有违法违规情况的，既可以向调解员反映，也可以直接向四川保监局举报。
第三十四条保密义务
调解员与争议各方对在调解期间知悉的涉及对方个人隐私或商业秘密的事项负有保密义务。

第六章附则
第三十五条本办法经全体委员会议通过方能修改。
第三十六条本办法的解释权属于委员会办公室。